Skåne

24-åring dog efter vårdmiss

Den 24-årige mannens symtom på diabetes var ovanliga men inte okända. På lasarettet missade man dem dock och mannen dog tre dagar senare i sitt hem.

Det var hösten 2013 som mannen sökte hjälp vid akutmottagningen på Helsingborgs lasarett. Han uppgav då att han hade influensasymtom efter en vecka med kräkningar och feber. Samtidigt hade han också en underlivsåkomma.
Det sistnämnda menade läkaren, efter att han undersökt honom, kunde botas med salva och mannen skickades hem. Hans övriga plågor undersöktes inte i någon större omfattning.
Tre dagar senare hittades han död i sitt hem. Dödsorsaken var ketoacidos, syraförgiftning, till följd av insulinbrist i blodet.
Nu visar det sig att mannen vid sitt besök på sjukhuset var på väg att utveckla diabetes, utan att han själv visste om det, och att underlivsåkomman i kombination med de övriga symtomen var tecken på just det. Men kombinationen uppmärksammades inte.
"Berörd läkare ställde frågor om besvären och undersökte patienten... varpå diagnosen balanit ställdes. Läkaren noterade eller diskuterade inget i övrigt avseende patientens allmänna hälsa, utan fokuserade sin utredning på patientens genetalia.", skriver Inspektionen för vård och hälsa, IVO, som utrett händelsen.
– Sjukhusets utredningar har visat att det har brustit i flera led. Bland annat har man inte följt gällande rutiner när det gäller provtagning och undersökning. Man har fokuserat på det symptom patienten sökte för och man har inte uppfattat hur sjuk patienten var. Unga människor har större marginaler jämfört med äldre och reagerar inte alltid lika tydligt vid svår sjukdom, säger chefsläkaren Catharina Borna.
Utredningen kring provtagningen visade också att alla läkare inte kände till att vissa prover är obligatoriska att ta. Läkarnas kunskap kring hur de ska hantera den informationen som kommer från den första undersökningen som görs av en sjuksköterska, en procedur som kallas RETTS, visade sig också vara för låg.
– RETTS används som ett hjälpmedel för att prioritera och screena patienter. Läkaren kan efter bedömning välja att göra avsteg från det som rekommenderas enligt RETTS. Sjukhusets utredning har visat att läkarna generellt inte är tillräckligt insatta i RETTS och att det är något som måste förbättras, säger Catharina Borna.
Det upptäcktes också att det inte stod någonting i kirurgklinikens PM om att balanit kunde vara ett tecken på debuterande diabetes.
– Nu är riktlinjen justerad men det är mycket osannolikt att vi kommer att se fler patienter under liknande omständigheter som denna. Vi arbetar med att kontinuerligt förbättra våra PM och riktlinjer utifrån inträffade händelser och identifierade risker, säger hon.
Efter händelsen har läkaren, som arbetat på sjuhuset sedan 2006, inte arbetat på egen hand. Någon brist på kompetens hos honom har inte konstaterats, varken före eller efter händelsen.
"Sammanfattningsvis anser verksamhetschefen att aktuell läkare normalt gör ett mycket gott arbete men att han fallerat i samband med händelsen", skriver IVO i sitt beslut.
Att det blev fel är dock inget som Catharina Borna förnekar.
– Sjukhuset har i detta fall bedömt dödsfallet som helt undvikbart och tar på sig hela ansvaret för att patienten avled. Vi är alla djupt bedrövade över denna händelse som vi anser inte skulle behövt hända, säger Catharina Borna.

Mannen drabbades av syraförgiftning

Ketoacidos är syraförgiftning och ett livshotande tillstånd som inträffar vid brist på insulin hos personer med typ 1-diabetes. Förenklat kan sägas att blodet blir surt.
Symtomen kan exempelvis vara är törst, illamående, buksmärtor, kräkningar och att personens utandningsluft luktar aceton.
Ett annat tecken är att patientens blodsockernivå är för högt. Något man kan se vid ett blodprov.
Källa: Diabetesfonden
Gå till toppen