Vi använder cookies för att förbättra funktionaliteten på våra sajter, för att kunna rikta relevant innehåll och annonser till dig och för att vi ska kunna säkerställa att tjänsterna fungerar som de ska. Läs mer i vår cookiepolicy.

Personal saknade inloggning i journalsystem – rapporterade inte brukarens fall

En Lex Sarahrapport har gjorts i Ängelholm efter att en brukare ramlat i sin lägenhet. Skälet till rapporten är att man inte har dokumenterat händelsen korrekt.

En brukare i Ängelholm, som har dygnet runt bemanning, ramlade i sin lägenhet under natten mellan den 25-26 juni. Av fallet har hen fått stora blåmärken i panna och på sin hand.
Enligt rutin ska en sjuksköterska underrättas när ett fall sker, för att de ska kunna göra en undersökning av såväl yttre som inre skador som kan ha uppkommit.
Men i det här fallet hade personal inte rapportera händelsen till sjuksköterska, och man hade inte heller dokumenterat händelsen i brukarens journal.
Istället informerades sjuksköterska muntligt på kvällen dagen efter händelsen.
Enligt rapporten har den personal som uppmärksammade fallet saknat behörighet och inloggningsuppgifter till det dokumentationssystem som används för att skriva i journalsystemet – något som personalen saknat under de tre månader hen arbetat i kommunen.
Den utredning som gjorts efteråt visar att det funnits brister vid introduktion av ny personal. Personalgruppen har saknat kunskap om hur information ska överlämnas samt vad som ska dokumenteras i brukares journaler.
Åtgärderna som följer är att en genomgång, uppdatering och komplettering av det introduktionsmaterial för nyanställda ska ske, samt att man regelbundet ska gå igenom det med all personal.
Enligt rapporten har det funnits en påtaglig risk för missförhållanden och man har bedömt att det funnits risk för att brister kan ske igen ifall kommunen inte instruerar personalen korrekt.
Gå till toppen