Annons

Annons

Annons

Annons

Annons

Landskrona

Döende patient fick blödande sår i munnen när vården brast

En person på ett äldreboende i Svalövs kommun låg för döden. Men nattpersonalen kände inte till att patienten behövde munvård. På morgonen hade personen blödande sår i mungipan och skorpor i munhålan – med risk för kvävning.

Bild: Fredrik Sandberg/TT

Annons

Händelsen inträffade i slutet av juni i år. En av brukarna på ett av Svalövs kommuns särskilda boenden var i livets slutskede.

Vid den här tidpunkten behövde personen i fråga även hjälp med munvård. Men den informationen gick aldrig vidare till nattpersonalen.

Morgonen därpå kom den ansvariga sjuksköterskan för att titta till patienten. Då upptäckte hon att patienten hade blödande sår i mungipan. Hen var torr i munslemhinnan och så kallade krustor, sårskorpor, hade bildats i munhålan.

Annons

Annons

Det senare kan ge ökad risk för kvävning ”då brukaren inte kan ta bort dessa själv”, som det står i kommunens handlingar i ärendet.

Slutsatsen är att det som hände ledde till ett ökat lidande för patienten – som hade kunnat undvikas.

Cecilia Andersson är tillförordnad sektorchef för vård och omsorg.

– Det är allvarliga brister i vårt arbete, som inte ska hända, säger hon.

Av kommunens utredning framgår att det fanns brister i kommunikationen och informationsöverlämning mellan personalen. Ingen av dem använde det befintliga skriftliga rapporteringsverktyget.

Resultatet blev att de som arbetade natt inte fick reda på patientens behov av omsorg.

Rapporteringsverktyget har funnits i ett par år.

– Varför det inte implementerats bland all omvårdnadspersonal är en brist hos oss, och det har vi tagit till oss utifrån den här utredningen. Varför man inte har gjort det tidigare vet jag inte, säger Cecilia Andersson, som inte känner till något annat liknande fall i Svalövs kommun.

Utredningen visade också att instruktioner och behov inte dokumenterades i patientens journal, samt att omsorgspersonalen inte har tillräcklig kunskap om hur man sköter munvård vid livets slutskede.

Efter händelsen beslutade kommunen om flera omfattande utbildnings- och informationsinsatser.

Annons

Kommunen gjorde också en Lex Sarah-anmälan och nu ligger ärendet hos Inspektionen för vård och omsorg (Ivo), som för andra gången bett om fler kompletteringar från kommunen.

Enligt Cecilia Andersson håller man på att utreda och analysera det som hänt mer djupgående, för att undvika att samma eller andra brister i omsorgen inträffar.

Nästa artikel under annonsen

Hej! Vi använder cookies.
Vi gör det för att förbättra funktionaliteten på sajten, för att kunna rikta relevant innehåll och annonser till dig och för att vi ska kunna säkerställa att allt fungerar som det ska.
Vår policy