Händelsen inträffade i maj i år på Statens institutionstyrelses (SiS) ungdomshem i Ljungaskog utanför Örkelljunga.

Enligt ungdomshemmets rapport blev en av de boende flickorna på hemmet mycket våldsam och en personalen på avdelningen tvingades slå larm.

I väntan på att förstärkning skulle hjälpa till att föra flickan till ett avskiljningsrum tvingades flickan ner på golvet och hölls fast.

Men när larmgruppen anlände släpptes flickan inte upp. Trots upprepade uppmaningar från avdelningsansvarig att lyfta upp flickan hölls hon kvar, nedtryckt mot golvet medan larmledare försökte tala lugnande till henne.

Först när sjuksköterska anlände efter cirka 10 minuter fick flickan komma på fötter igen.

Fasthållningar mot golv eller vägg kan, om de inte utförs korrekt, leda till allvarliga skador eller till och med dödsfall. Enligt SiS riktlinjer får de därför endast användas för att en förflyttning till avskiljningsrum ska kunna ske säkert.

– Det är viktigt att poängtera att ett fysiskt ingripande utgör det sista steget för att avvärja en potentiellt farlig situation. Dock kan det behövas att man initialt håller fast en våldsam person mot till exempel en vägg för att undvika skador på personal och ungdom, skriver Ljungaskogs biträdande institutionschef Anna Hockum, i ett mejl.

En sådan fasthållning får inte pågå längre än vad som är absolut nödvändigt, maximalt i några få minuter.

– Just i den här situationen har man uppfattat att det var en mindre ingripande åtgärd att hålla fast istället för att avskilja. Det är en felaktig uppfattning. En fasthållning är alltid en mer ingripande åtgärd, skriver Anna Hockum

Bara två månader innan fasthållningen hade hemmet fått allvarlig kritik av Ivo för en liknande händelse.

Hur har detta kunnat hända igen på så kort tid?

– Det är ju allvarligt och ännu allvarligare att det händer igen. Men jag har svårt att spekulera i någon speciell anledning utöver vad utredningen visar, säger Anna Hockum.

Enligt utredningen, som gjorts av SiS Ungdomsvård Söder visar händelsen på ”bristande kännedom eller vilja att ta till sig det arbetssätt som har lagstadgat stöd.”

Dessutom menar man att det finns en osäkerhet hos personalen kring vem som ska ta beslut i larmsituationer.

Sedan händelsen har den berörda personalen informerats om regelverket. Man har också inlett utbildning kring fysiska ingripanden för samtliga anställda och dessutom ska det klargöras i hemmets arbetsordning att larmledare är underställd avdelningsansvarig.

Hemmet har också rapporterat händelsen enligt lex Sarah.

– Våra åtgärder har i nuläget bedömts som tillräckliga och adekvata. Då utredningen överlämnats till IVO inväntar vi även deras återkoppling. Vi följer systematiskt upp verksamheten och genomför egenkontroll för att identifiera strukturella brister. Alla har rätt att känna sig trygga hos oss, säger Anna Hockum.

Läs mer: Allvarlig kritik mot ungdomshem efter tillsyn